هموروئید؛ علت، علائم و درمان!
هموروئیدها بالشتک‌های عروقی زیرمخاطی مقعد هستند که در اثر آسیب بافت حمایتی فیبروماسكولار، جابه‌جا شده و دچار پرولاپس می‌شوند.بالشتک‌های مقعدی دارای شبکه وریدی–شریانی غنی‌اند که هنگام دفع تحت فشار قرار گرفته، با تضعیف بافت نگهدارنده، به سمت کانال مقعد حرکت و دچار احتقان و می‌شوند.
جدول محتوا
- علائم بالینی
- شکایات شایع در هموروئید
- سه بیماری شایع آنورکتال
- تشخیص‌های افتراقی علائم كانال مقعدي
- درد به‌تنهایی
- درد + توده
- درد + توده + خونریزی
- خونریزی به‌تنهایی
- توده به‌تنهایی
- درد + خونریزی
- توده + خونریزی
- درمان هموروئید بر اساس درجه
- هموروييد درجه اول (First-degree):
- درجه دوم و بالاتر (Second-degree and beyond):
- تزریق اسکلروزان:
- انواع هموروئید و رویکردهای درمانی :
- (هماتوم پری‌آنال)اPerianal haematoma:
- درمان هموروئید
- پروسیندیای رکتوم (پرولاپس رکتوم)
- درمان پرولاپس کامل رکتوم :
- تشخیص افتراقی پرولاپس رکتوم:
- پرولاپس مخفی رکتوم (انواژیناسیون)
- پرولاپس مخاطی رکتوم:
- زخم در رکتوم:
- درمان محافظه کارانه هموروئید
- درمان هموروئید داخلی:
- درمان هموروئید خارجی ترومبوزه:
- جمع بندی
- منابع
علائم بالینی
- هموروئید داخلی: خونریزی، درد، خارش، پرولاپس( بيرون زدگي مقعد)
- هموروئید خارجی: معمولاً بدون علامت، مگر در صورت ترومبوز (هماتوم پری‌آنال)
تشخیص بر پایه معاینه دقیق کانال آنال و رکتوم (مقعد) چون اغلب بیماران هر علامت پری‌آنال را به اشتباه هموروئید تلقی می‌کنند.
توده‌های آنورکتال
گوشت اضافه مقعدی (Skin tag): معمولاً ناشی از هماتوم پرینال درمان‌نشده است. ممکن است نیاز به جراحی داشته باشد.
زگیل‌های پرینال: باید بین زگیل‌های ویروسی معمول و کندیلوما لاتا (در سیفلیس ثانویه) تمایز قائل شد. درمان موضعی شامل پودوفیلین توسط پزشک یا کرم ایمیکویمود توسط بیمار است.
هموروئید داخلی: شایع در سنین ۲۰ تا ۵۰ سال، بیشتر به‌علت یبوست مزمن ناشی از رژیم کم‌فیبر.
درمان شامل تزریق، کرایوتراپی یا اسفنکتروتومی است. موارد شدید نیاز به جراحی دارند. پیشگیری بهترین راهکار است (رفع يبوست و مصرف غذايي پرفيبر).
پرولاپس رکتوم: می‌تواند مخاطی (جزئی) یا تمام ضخامت (کامل) باشد. برای تشخیص، معاینه دیداری اهمیت دارد. پرولاپس کامل معمولاً به جراحی (مثل رکتوپکسی) نیاز دارد.
بی‌اختیاری مدفوع: درمان اولیه شامل مشاوره، رژیم غذایی برای قوام مدفوع(رفع يبوست)، تمرینات کف لگن و قطع داروهایی مانند لوپرامید است. در موارد مقاوم، ممكن است نياز به برای جراحی باشد.
خونریزی آنورکتال: بررسی دقیق شرح حال مهم است؛ نوع و میزان خونریزی و علائم همراه مانند کاهش وزن، یبوست، درد، وجود توده و تغییرات اجابت مزاج براي مسير درمان مهم ميباشد.
شکایات شایع در هموروئید
درد مقعد، توده مقعدی و خونریزی رکتال از شکایات شایع هستند. معاینه دقیق، به‌ویژه معاینه رکتال توسط پزشك تان برای تشخیص ضروری است.
سه بیماری شایع آنورکتال
هماتوم پرینال
هماتوم پری آنال یک تجمع خونی در اطراف مقعد است که به دلیل پارگی یا خونریزی سیاهرگ ممکن است ایجاد شود.اغلب این حالت به درمان نیاز ندارد، اما برخی موارد ممکن است نیاز به تخلیه داشته باشند.
هموروئید
نوع خفیف با درمان محافظه‌کارانه (رژیم پرفیبر، ملين ها )قابل درمان است اما انواع شدیدتر با مداخلات مانند تزریق اسکلروزان، باند لاستیکی یا جراحی نياز دارند.
شقاق مقعدی
درمان اولیه با رژیم پرفیبر، پماد گلیسریل تری‌نیترات، ژل بی‌حس‌کننده و در موارد مزمن، تزریق بوتاکس یا اسفنکتروتومی جراحی (با ریسک بی‌اختیاری).
بیماری‌های نادر ولی مهم
سرطان مقعد و رکتوم تحتانی:
علائمی مشابه هموروئید دارند؛ در بیماران با هموروئید، تنسموس و تغییر اجابت مزاج باید از نظر بدخیمی بررسی شوند
شرح حال (History)
اخذ شرح حال دقیق از عادات دفع بیمار، به‌ویژه نوع خونریزی هنگام اجابت مزاج، در تشخیص افتراقی بسیار اهمیت دارد:
تغییر در عادات روده‌ای یک علامت هشدار (Red Flag) برای سرطان کولورکتال محسوب میشود.
وجود خون مخلوط با مدفوع اغلب با پولیپ‌های رکتوم یا سرطان همراه است (علامت هشداردهنده دیگر).
خون روشن روی دستمال یا درون کاسه توالت معمولاً به نفع هموروئید است.
تنسموس (احساس تخلیه ناکامل رکتوم) اغلب با سندرم روده تحریک‌پذیر (IBS) همراه است، اما می‌تواند نشانه‌ای از توده‌ای غیرطبیعی در رکتوم یا کانال آنال نیز باشد.
وجود درد هنگام دفع در افتراق بین هموروئید بدون عارضه (بدون درد) و شقاق مقعدی (دردناک) کمک‌کننده است، چرا که هر دو می‌توانند خونریزی روشن ایجاد کنند.
معاینه (Examination) :
معاینه پزشك تان در ناحیه اطراف مقعد (پرینال) ممکن است علت واضحی مانند هماتوم پرینال، هموروئید پرولاپس‌شده یا شقاق مقعدی را آشکار کند.
تشخیص‌های افتراقی علائم كانال مقعدي
درد به‌تنهایی
فیشر آنال (شقاق مقعدی به پارگی پوست اطراف مقعد گفته میشود)
هرپس آنال(یک بیماری ویروسی است که توسط ویروس هرپس سیمپلکس (HSV) ایجاد میشود)
پروکتیت اولسراتیو ( پروکتیت با التهاب رکتوم، که قسمت پایینی روده بزرگ است، مشخص میشود)
درد + توده
هماتوم پرینئال ( تجمع خونی در اطراف مقعد)
هموروئید داخلی خفه‌شده (درجه ۴)
آبسه پرینئال یا ایسکیورکتال
سینوس پیلوندال ( کیست مویی یا سینوس پیلونیدال یکی از بیماری های عفونی در ناحیه مقعد و مابین دو کفل است )
درد + توده + خونریزی
هموروئید درجه ۲ (توده هنگام زور زدن ظاهر و خودبه‌خود برگشت‌پذیر)
هموروئید درجه ۳ (توده با دست قابل بازگرداندن)
هموروئید درجه ۴ (توده ثابت و غیرقابل برگشت)
هماتوم پرینئال اولسره‌شده (خون روی لباس زیر)
خونریزی به‌تنهایی
هموروئید داخلی (خون روشن، جدا از مدفوع، در کاسه توالت یا روی دستمال)
پولیپ‌های کولورکتال (خون مخلوط با مدفوع)
سرطان کولورکتال (خون مخلوط با مدفوع)
سرطان آنال (مقعد)
توده به‌تنهایی
تگ پوستی
زگیل‌های پرینئال
سرطان آنال
درد + خونریزی
فیشر آنال ( پارگی پوست اطراف مقعد)
پروکتیت ( التهاب رکتوم )
توده + خونریزی
هموروئید درجه ۲
سرطان آنال (خون روی لباس زیر یا دستمال)
درمان هموروئید بر اساس درجه
برای همه بیماران👈درمان محافظه‌کارانه(Conservative):
موارد كليدي زير براي تمام بيماران توصيه مي شود از جمله:
- اصلاح یبوست:
- افزایش فیبر غذایی
- مصرف ملین‌ها
- پرهیز از داروهای یبوست‌زا مثل کدئین
هموروييد درجه اول (First-degree):
معمولاً با درمان محافظه‌کارانه تنها کنترل میشود .
درجه دوم و بالاتر (Second-degree and beyond):
علاوه بر درمان محافظه‌کارانه، نیاز به روش‌های اضافه دارن كه شامل موارد زير مي باشد :
- تزریق اسکلروزان (Sclerosant injection)
- بستن با باند لاستیکی (Rubber band ligation)
- هموروئیدکتومی يا برداشتن هموروييد (Hemorrhoidectomy)
تزریق اسکلروزان:
می‌تونه به‌صورت سرپایی انجام بشه.
محل تزریق: گردن هموروئید در قسمت پروگزیمال کانال آنال (محلی با حساسیت کم).مقدار مناسب دارو تزریق می‌شه تا اثر بذاره.
انواع هموروئید و رویکردهای درمانی :
1 – هموروئید داخلی:
📍 در ناحیه بالای خط دندانه‌ای قرار دارد.
📍ممکن است با اسکلروتراپی درمان شود، هرچند اثربخشی آن مشابه با درمان‌های محافظه‌کارانه (مانند رژیم پرفیبر، مصرف مایعات کافی و داروهای موضعی) است.
2 – هموروئید خارجی:
📍 پرولاپس‌دار و قابل جااندازی (به‌صورت خودبه‌خود یا دستی)
📍می‌توان از اسکلروتراپی یا لیگاتور با باند کشی استفاده کرد؛لیگاتور با باند کشی معمولاً مؤثرتر است.
(هماتوم پری‌آنال)اPerianal haematoma:
هماتوم پری‌آنال(که هموروئید واقعی محسوب نمی‌شود):به‌صورت توده دردناک، بنفش یا سیاه‌رنگ به اندازه نخود ظاهر میشود که معمولاً در افراد جوان پس از دفع مدفوع سفت یا شل ایجاد میشود.
این ضایعه به‌صورت یک توده‌ی دردناک با رنگ تیره (آبی تا سیاه) دیده میشود و معمولاً در پی افزایش ناگهانی فشار داخل شکمی ـ مثل زور زدن، سرفه یا عطسه‌ی شدید ـ و در اثر پارگی یکی از وریدهای سطحی ناحیه ایجاد می‌گردد.
در صورت ترومبوز و درد شدید، می‌توان آن را با تیغ جراحی در مطب و بدون بی‌حسی موضعی برش داد و تخلیه کرد.
در موارد خفیف‌تر، اطمینان بخشی به بیمار کفایت می‌کند، زیرا معمولاً ظرف چند هفته بهبود می‌یابد.
درمان هموروئید
این روش شامل استفاده از سونوگرافی داپلر برای شناسایی شریان‌های تغذیه‌کننده هموروئید و سپس بستن آن‌ها است.
پروسیندیای رکتوم (پرولاپس رکتوم)
یک اختلال کف لگن است که بیشتر در زنان مسن دیده میشود، اما ممکن است در تمام سنین نیز رخ دهد.
علائم موضعی مانند درد، خونریزی و ترشح👈 اختلال عملکرد روده‌ای از جمله یبوست یا بی‌اختیاری مدفوع شود، که در نهایت منجر به کاهش چشمگیر کیفیت زندگی بیمار خواهد شد.
درمان پرولاپس کامل رکتوم :
برای بیماران مبتلا به پرولاپس کامل رکتوم، ترمیم جراحی توصیه میشود .
پرولاپس رکتوم معمولاً سیر پیشرونده دارد و در بسیاری از موارد به حدی می‌رسد که حتی در حالت ایستاده نیز پرولاپس رخ می‌دهد.
بنابراین، مداخله جراحی بهترین گزینه برای پیشگیری از بدتر شدن علائم و بهبود کیفیت زندگی است.
در بیمارانی که دارای بیماری زمینه‌ای شدید هستند که اجازه جراحی نمی‌دهد، یا از انجام جراحی امتناع می‌ورزند،می‌توان از درمان‌های غیرجراحی مانند:
بیوفیدبک تراپی،تمرینات تقویت عضلات کف لگن،به‌عنوان روش‌های کنترلی برای کاهش علائم استفاده کرد.
تشخیص افتراقی پرولاپس رکتوم:
هموروئید داخلی پرولاپس‌شونده:
هموروئید داخلی معمولاً در موقعیت‌های مشخصی از کانال مقعد (چپ جانبی، راست خلفی، راست قدامی) رخ می‌دهد و در نوع درجه چهار، به صورت پرولاپس غیرقابل برگشت دیده میشود.
ویژگی افتراقی مهم:در پرولاپس رکتوم، مخاط به شکل حلقه‌های متحدالمرکز و با بیرون‌زدگی تمام ضخامت دیواره رکتوم ظاهر میشود، در حالی که پرولاپس هموروئید با چین‌های خطی مشخص میشود.
پرولاپس مخفی رکتوم (انواژیناسیون)
در این حالت، روده به صورت تلسکوپی درون خود فرو می‌رود بدون اینکه از مقعد بیرون بزند. این نوع پرولاپس در دفکوگرافی بهتر تشخیص داده میشود و نوعی از پرولاپس واقعی محسوب نمی‌شود.
پرولاپس مخاطی رکتوم:
در این حالت تنها مقدار کمی از مخاط رکتوم بیرون می‌زند، بدون درگیری تمام ضخامت. مانند هموروئید داخلی، با چین‌های خطی دیده میشود، نه حلقه‌ای.
زخم در رکتوم:
یک بیماری نادر رکتوم است که با زخم‌های مخاطی یا توده‌های شبه‌پولیپ مشخص میشود. علائم شامل خونریزی، دفع موکوس، زور زدن زیاد واحساس تخلیه ناقص
درمان محافظه کارانه هموروئید
🍃افزایش مصرف فیبر و مایعات بدون کافئین
🍃پرهیز از زور زدن و اجابت مزاج به‌موقع
🍃استفاده از پمادها و شیاف‌های OTC (حاوی نرم‌کننده، قابض ملایم، بی‌حس‌کننده یا کورتیکواستروئید) با اجتناب از مصرف طولانی‌مدت
🍃کورتیکواستروئید موضعی: فقط کوتاه‌مدت؛ احتمال افزایش عفونت (مثل کاندیدیازیس)
در خونریزی مداوم، بستن نوار لاستیکی ارجح است
درمان هموروئید داخلی:
برای هموروئید داخلی درجات I تا III، لیگاتور با باند کشی درمان انتخابی است و نسبت به اسکلروتراپی یا انعقاد مادون قرمز اثربخشی بیشتری دارد.
درمان هموروئید داخلی درجه IV یا هموروئیدهای ترکیبی شدید:
در صورت عدم پاسخ به درمان محافظه‌کارانه، هموروئیدکتومی جراحی اندیکاسیون دارد.
درمان هموروئید خارجی ترومبوزه:
بيماراني كه ظرف ۷۲ ساعت مراجعه ميكنند، برش و تخلیه سرپایی قابل انجام است. در موارد وسیع یا همراه با خونریزی، اکسیزیون جراحی کامل ممكن است انجام شود.
جمع بندی
شکایات شایع: درد مقعد، توده،خونریزی مي باشد كه معاینه رکتال برای تشخیص مهم است.درمان اصلي هموروئید داخلی :همه درجات: فیبر، مایعات، اجتناب از زور زدن مي باشد.
برخی از بیمارانی که به دلیل خجالت از مراجعه به جراح عمومی برای درمان بواسیر خودداری می‌کنند و برخی از بیماران بر اساس این فرض غلط که بواسیر خود به خود بهبود می‌یابد، این عوارض را تحمل می‌کنند.یکی از عوارض شایع بواسیر، کم‌خونی ناشی از خونریزی شدید و درد شدید است.
بدترین عوارض بواسیر، بیرون‌زدگی و عفونت و نکروز بافت است. التهاب و تورم عضله مقعد، زخم و سوزش مقعد و تب خفیف تا شدید (در مواردی که بیمار دچار عفونت میشود) از دیگر عوارض بواسیر درمان نشده است.
منابع
UpToDate
HealthPathways
دیدگاهتان را بنویسید